MODELE
DE DEMANDE D'IDENTIFICATION
Demande
prιsentιe par :
M. Mme, Stι
(1) Nom:
Prιnom:
Adresse:
.......
...
N° de
tιlιphone :
.
A - Renseignements
gιnιraux :
N° dimmatriculation
:
Pays de provenance :
Date de 1ere mise en circulation : Marque : Appellation commerciale (famille) Type "mines" (si connu) Genre : VP Kilomιtrage : B - Plaque
constructeur :
Recopier
ici, dans ordre, les informations indiquιes sur la plaque
constructeur,
placιe
en gιnιral dans le compartiment moteur, dans le coffre
ou sur le montant de la portiθre droite.
Lemplacement
de cette plaque est prιcisι dans la notice dutilisation
du vιhicule.
Le n° de
rιception CE. (Europιen) nest ΰ porter que
sil existe.
N° de
rιception : |e
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N° didentification
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- Poids total
en charge:
kg
- Poids total roulant: kg - Poids maxi
par essieu AV1:
kg
- Poids maxi par essieu AV2: kg . Poids ΰ
vide:
kg (relevι sur titre circulation)
C - Carrosserie
:
- Type:
(ex
conduite intιrieure, cabriolet, break, etc.)
- Nombre
de portes latιrales:
Prιsence dun hayon arriθre
(1) OUI - NON
-Nombre de
places assises:
D - Moteur
:
- Type:
(voir
plaque posιe sur le moteur, pour son emplacement se reporter
ΰ la notice dutilisation du vιhicule)
- Cylindrιe
en cm3 (si connu)
Carburant (1) essence - gazole
- GPL - autre
- Puissance
rιelle (kW) (si connu)
Dιpollution pot catalytique
(1) OUI - NON
-Alimentation
(1) carburateur, injection ιlectronique / mιcanique,
avec turbo compresseur
E - Transmission:
-Roues motrices
(1): avant - arriθre - 4x4
- Dimensions
des pneumatiques: avant
arriθre
- Boite de vitesse (1): manuelle, automatique, variateur -Nombre de
vitesses (1): 3 . 4 . 5 . Autres
F - Amιnagement
particulier :
Jatteste
sur lhonneur :
A - lexactitude
des renseignements fournis
B - que le
vιhicule na pas fait lobjet de transformation notable.
Fait ΰ
le
Signature et cachet pour les sociιtιs. (1) Rayer
les mentions inutiles
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